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What vision aids do you currently use?¿Qué ayudas para la visión utiliza actualmente?

Prescription glasses / Gafas graduadas

Contact lenses / Lentes de contacto

Reading Glasses / Gafas de lectura

Bifocals / bifocales

None / Ninguno

What vision problems are you having?¿Qué problemas de visión tienes?

Nearsightedness, Farsightedness, or Astigmatism / Miopía, hipermetropía o astigmatismo

Blurry reading vision / Visión de lectura borrosa

Cloudy/Hazy Vision / Visión nublada/nebulosa

Double Vision / Visión doble

None / Ninguno

Do you have any symptom of dry eye?¿Tiene algún síntoma de ojo seco?

Constantly watering eyes / Ojos llorosos constantemente

Itchy eyes / Ojos que pican

Redness / Enrojecimiento

Gritty or sand feeling / Sensación arenosa o arenosa

Feeling of foreign object in eyes / Sensación de objeto extraño en los ojos

None of these / Ninguno de esos

Can we get your name?* This field is required.¿Podemos conseguir tu nombre?

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What is your date of birth?¿Cuál es tu fecha de nacimiento?

What is your phone number?* This field is required.¿Cuál es tu número de teléfono?